FORMULARIO DE EJERCICIO DE DERECHOS SOBRE DATOS PERSONALES

A. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

  • Nombre del titular de los datos personales

  • Domicilio o correo electrónico

  • Fecha

  • Teléfono

B. INFORMACIÓN SOLICITADA

1 - Describir de forma clara y precisa el motivo de esta solicitud

2 - Detallar qué datos personales desea conocer

  • Número de cedula

  • Primer nombre

  • Primer apellido

  • Segundo nombre

  • Segundo apellido

  • Género/Sexo

  • Fecha de nacimiento

  • Estado civil

  • Número de celular

  • Email

  • Dirección

3 - Detallar qué derecho desea ejercer

  • Derecho de acceso a la información

  • Derecho de eliminación

  • Derecho a la portabilidad

  • Derecho a no ser objeto de una decisión basada únicamente en valoraciones automatizadas

C. USOS DE LOS DATOS PERSONALES

Describa cuál es su requerimiento frente a la compañía respecto del manejo de sus datos personales.

D. FIRMA

Nombre:

Número de cédula o número de identificación:

Antes de enviar su formulario por favor considerar lo siguiente:

  • En caso de ejercer sus derechos personalmente por favor adjuntar su cédula o junto con el formulario.

  • En caso de ejercer los derechos de quien usted ejerce la representación legal adjuntar su cédula y la de su representado (ej. la cédula del padre y la del menor de edad).

  • En caso de ejercer los derechos a nombre de un tercero adjuntar el documento que le otorgue dicha facultad (ej. poder, carta de autorización).

Nota aclaratoria: Al completar esta solicitud usted manifiesta estar de acuerdo en recibir por este medio de contacto (correo electrónico, llamada, SMS o Whatsapp) la respuesta a la presente solicitud.

Descargue el formulario aquí.